BLPCパソコン講習会参加申込フォーム

　以下の空欄にもれなくご記入ください。
抽選の結果、ご参加いただける場合には、10月3日までに事務局よりお電話にて連絡をさせていただきます。
残念ながら抽選にもれてしまった場合には、ご連絡をいたしませんのでご了承ください。

お名前：
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年齢：
性別：	男性女性
郵便番号（半角数字、ハイフン区切り）：
ご住所：
電話番号（半角数字、ハイフン区切り）：
メールアドレス：
携帯電話（お持ちの場合、半角数字、ハイフン区切り）：
視覚障害の程度	弱視（手引き無し）弱視（要手引き）全盲
使用文字：	普通文字普通文字（要拡大）点字
パソコン利用経験について	全く無い音声ワープロや文字読み取りソフト程度は触れたことがあるホームページの閲覧やワープロでの文書作成は問題なく行える
ご希望講座
希望する時間をご選択ください	午前午後
その他何かございましたらご記入ください：
コピーメール	（必要）